Spécialité – PMA

La première consultation pour infertilité

La première consultation est proposée pour les patientes de moins de 35 ans après 12 mois de rapports non protégés et ciblés. Ce délai est raccourci à 6 mois pour les patientes de plus de 35 ans. En cas de pathologie connue spermatique, tubaire, endométriosique ou de cycles absents ou très irréguliers une consultation plus rapide est bien sur proposée. 

La présence des 2 membres du couple est nécessaire pour un premier RDV.

Ce premier RDV comportera un interrogatoire poussé et orienté des 2 membres du couple, un examen clinique non systématique d’un ou des 2 partenaires et la prescription des différents examens de biologie et d’imagerie nécessaires à l’évaluation de la fertilité des 2 membres du couple.

Le but de ce RDV est également d’expliquer les différentes techniques d’AMP sans encore savoir vers laquelle nous nous orienterons dans un second temps, de délivrer les livrets d’information sur l’AMP et d’entamer les démarches de prise en charge à 100% pour la sécurité sociale qui sera nécessaire pour le bon remboursement des soins.

Pour les femmes célibataires et les couples de femme, le premier RDV s’attachera a la prescription des examens complémentaires, à l’information des techniques et l’orientation vers un CECOS (centre de don de gamète pour inscription), le second RDV sera à programmer des que les paillettes de sperme sont disponibles auprès du CECOS pour démarrer la PMA.

La prise de sang féminine

Il s’agit d’un bilan hormonal a réaliser en début de cycle usuellement a J3 couplé à la vérification des sérologies (VIH, hépatite B, Hépatite C et syphilis).

D’un point de vue légal il faut que les sérologies datent de moins de 3 mois pour une première tentative, elles devront ensuite être réalisées tous les ans.

L’AMH ou hormone anti mullérienne est l’une des hormones dosées dans ce bilan. Il s’agit du reflet biologique du nombre de follicules présents dans les ovaires. Attention ce marqueur n’est pas dépendant du cycle mais est un très mauvais marqueur de réserve en lui-même car il est en fait un marqueur de réponse à la stimulation et nous sert surtout à déterminer la bonne dose de traitement à prescrire pour recruter un maximum de follicules sur les ovaires. Alors si votre AMH est basse lorsque vous lisez vos résultats ne paniquer pas car il ne s’agit en rien d’un marqueur pronostic du succès de votre tentative de PMA ou de votre fertilité.

L’échographie pelvienne

Elle est réalisée en début de cycle également et idéalement vers J3. Son but est d’évaluer la morphologie de l’utérus, de l’endomètre. De vérifier qu’il n’y a pas de problème de fibrome, polype, hydrosalpinx. Mais aussi de réaliser le comptage folliculaire antral ovarien, soit le nombre de follicules sur les ovaires et qui est un autre marqueur de réserve ovarienne.

L’hystérosalpingographie

Il s’agit un examen radiologique réalisé entre J7 et J13 du cycle (après les règles et avant l’ovulation) afin d’évaluer la perméabilité des trompes de l’utérus. Il faut appeler le cabinet de radiologie en début de cycle pour fixer le rdv pour cet examen. Attention le cabinet de radiologie vous demandera de récupérer en pharmacie certains traitements avant examen qu’il faudra leur rapporter.

Le spermogramme

Il s’agit d’un recueil de sperme effectué par masturbation en laboratoire (ce prélèvement peut se faire seul ou en couple si nécessaire). Le but est d’évaluer le nombre, la vitalité, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Cet examen de base est systématiquement couplé à un test de sélection des spermatozoïdes ainsi qu’une spermoculture. Le test de sélection nous permet de déterminer la technique d’AMP à mettre en place pour la suite (insémination intra-utérine, fécondation in vitro ou ICSI).

La prise de sang masculine

Il s’agit des sérologies VIH, hépatite B, hépatite C et syphilis. D’un point de vue légal il faut que les sérologies datent de moins de 3 mois pour une première tentative puis ensuite devront être réalisées tous les ans.

Les différentes techniques d’AMP

Les inductions simples de l’ovulation

Elles sont proposées aux couples ou seule l’ovulation est absente ou irrégulière (syndrome des ovaires polykystiques, aménorrhée fonctionnelle) afin de cibler médicalement les rapports sexuels. Il s’agit d’un cycle de stimulation oral ou injectable monitoré par des échographies et prises de sang avec une ovulation qui est induite par un traitement injectable.

Les Inséminations intra-utérine

Elles sont proposées pour les couples ou les rapports programmés n’ont pas fonctionné ou en cas de petites anomalies spermatiques ou d’anomalies cervicales. Elles peuvent aussi être proposées aux couples de femme et femme célibataires avec don de spermatozoïdes.

Il s’agit d’un cycle monitoré en cycle naturel ou stimulé par des injections quotidienne de traitement suivi d’une induction médicamenteuse de l’ovulation 36h avant le geste d’insémination. Un recueil de sperme est réalisé avec préparation ou optimisation des spermatozoïdes qui sont ensuite déposés dans l’utérus au bon moment du cycle pour favoriser l’interaction entre les gamètes in vivo.

La fécondation in vitro et l’ICSI

Elle est proposée après échec des inséminations, en cas d’anomalie des trompes utérine ou d’anomalies spermatiques sévères. L’endométriose extensive est également une indication.

Il s’agit d’un cycle d’hyperstimulation ovarienne d’une douzaine de jours comportant plusieurs types d’injections quotidiennes (stimulants et bloqueurs). Des monitorages échographiques et biologiques sont réalisés pendant tout le cycle (3 ou 4 fois). Le principe est de faire grandir un plus grand nombre de follicules sur les ovaires de façon maitrisée et dépendant de la réserve ovarienne de base. Une fois les follicules arrivés à bonne taille un déclenchement médicamenteux injectable est ensuite réalisé. La ponction des ovules a lieu 36h plus tard au bloc opératoire sous anesthésie générale en service de chirurgie ambulatoire. Le recueil de sperme est effectué en même temps que la ponction.

La ponction d’ovocyte se fait sous contrôle échoguidé par voie transvaginale. Le liquide folliculaire contenant les ovocytes est aspiré.

Ovocytes et spermatozoïdes sont alors confiés aux biologistes de la reproduction qui s’occupent de la mise en fécondation. Soit la fécondation se fait « naturellement » in vitro auquel cas il s’agit de la FIV classique soit un spermatozoïde est sélectionné au microscope et micro-injecté dans un ovocyte auquel cas il s’agit de l’ICSI. Les embryons ainsi créés seront alors cultivés pendant 5 jours jusqu’au stade blastocyste. Si un transfert d’embryon frais est possible c’est à ce moment-là qu’il sera transféré dans l’utérus. En l’absence de transfert frais ou en cas d’embryons surnuméraires ceux-ci seront congelés.

Le transfert d’embryon congelé

Il s’agit du replacement dans l’utérus d’embryons congelés lors d’un cycle de FIV au bon moment du cycle sur un cycle naturel, stimulé ou substitué monitoré.

Le taux de résistance des embryons à la décongélation est excellent et évalué à 98% dans notre centre.

Le replacement d’un embryon se fait comme un examen gynécologique classique, au spéculum et sous contrôle échographique par voie abdominale. Cet examen est indolore. Il n’y a pas d’anesthésie. Les seuls prérequis sont d’avoir la vessie pleine avant le transfert et que la présence du conjoint est obligatoire.

Le test de grossesse se fait forcément par voie sanguine avec le dosage hormonal de beta HCG.

Ce test s’effectue 10 jours après un transfert d’embryon ou 15 jours après une insémination intra utérine de sperme.

En cas de positivité, il conviendra d’effectuer des contrôles itératifs pour s’assurer de la bonne cinétique d’évolution du taux, les traitements seront tous à poursuivre durant cette période. En cas de négativité il conviendra d’arrêter les traitements, un nouveau cycle reprendra et nous permettra alors d’enchainer un nouveau protocole.

Attention beaucoup de traitements injectables ont les mêmes propriétés que l’hormone de grossesse, de ce fait il est absolument inutile d’effectuer tests urinaires et sanguins avant la date requise car risque d’être faussement positifs.

L’échographie de grossesse

Lorsque la cinétique d’hormone de grossesse évolue bien, il vous sera demandé de poursuivre les traitements, 10 a 15 jours plus tard un RDV d’échographie sera fixé. Vous pouvez venir en couple lors de cet examen. Son but est d’écouter les premiers battements cardiaques et de commencer à programmer le suivi de grossesse.

Le Docteur LEPAGE vous accompagnera jusqu’à l’échographie du premier trimestre puis le suivi par la suite s’effectuera avec votre gynécologue ou sage-femme habituel ou sur la maternité de votre choix.

Les embryons sont utilisables en France jusqu’au 45ème anniversaire féminin ou 60ème anniversaire masculin. Les 2 membres du couple doivent être vivants et accorder la décongélation en vue du transfert. Une relance annuelle de conservation sera adressée au couple qui pourra décider du maintien de cryoconservation, de la destruction ou du don des embryons a un autre couple ou à la recherche.